Кандидозный вульвовагинит

Вульвовагинальный кандидоз — это воспаление вульвы и влагалища, вызванное дрожжевыми грибами Candida. В повседневной речи это состояние часто называют вагинальной молочницей или грибковой инфекцией влагалища. Это частая причина зуда, жжения и выделений из влагалища, но не единственная. Похожие жалобы могут возникать при бактериальном вагинозе, инфекциях, передающихся половым путём, инфекции мочевых путей, контактном дерматите или других заболеваниях кожи вульвы.

Наиболее частым возбудителем вульвовагинального кандидоза является Candida albicans, однако симптомы могут вызывать и другие виды Candida, например Candida glabrata. Важно понимать, что Candida может присутствовать во влагалище и без признаков болезни. Если нет зуда, жжения, покраснения, болезненности или других жалоб, обнаружение Candida в анализах само по себе обычно не является поводом для лечения.

Типично вульвовагинальный кандидоз может проявляться зудом в области вульвы и влагалища, жжением, покраснением, отёком, болезненностью, дискомфортом во время полового акта, наружным жжением при мочеиспускании и белыми густыми творожистыми выделениями. Однако симптомы могут различаться, и по ощущениям не всегда можно надёжно установить диагноз.

Самое важное вкратце

• Вульвовагинальный кандидоз — это воспаление вульвы и влагалища, вызванное дрожжевыми грибами Candida.
• В быту его часто называют вагинальной молочницей.
• Candida albicans — наиболее частый возбудитель, но возможны и другие виды Candida.
• Candida может присутствовать во влагалище без симптомов, и такое состояние обычно не лечат.
• Наиболее частые симптомы — зуд, жжение, покраснение, болезненность и выделения.
• Выделения часто бывают белыми и творожистыми, обычно без выраженного неприятного запаха.
• Симптомы неспецифичны и могут напоминать другие заболевания влагалища или вульвы.
• Вагинальный кандидоз в большинстве случаев не считается классической инфекцией, передающейся половым путём.
• Приём антибиотиков, беременность, сахарный диабет и ослабленный иммунитет могут повышать риск.
• При первых, повторяющихся, выраженных симптомах или симптомах во время беременности следует обратиться к врачу.

Что такое вульвовагинальный кандидоз?

Вульвовагинальный кандидоз означает, что дрожжевые грибы Candida чрезмерно размножились и вызвали воспаление во влагалище и/или вульве. Вульва — это область наружных половых органов, а влагалище находится внутри. Поэтому жалобы могут ощущаться как внутри влагалища, так и снаружи: зуд, покраснение, жжение, трещинки или болезненность.

Candida не всегда является “плохим” или чужеродным микроорганизмом. В небольшом количестве она может быть частью микрофлоры влагалища. Влагалищная среда не стерильна: в ней живут разные микроорганизмы, а в здоровой среде важную роль играют лактобактерии. Если баланс микрофлоры меняется, Candida может получить более благоприятные условия для размножения.

Поэтому вульвовагинальный кандидоз — это не только лабораторный результат. Для диагноза важны симптомы, осмотр и, при необходимости, микроскопия выделений, посев или другие анализы.

Насколько часто встречается вагинальная молочница?

Вагинальный кандидоз встречается очень часто. Международные источники указывают, что многие женщины в течение жизни испытывают хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у части пациенток эпизоды повторяются. Точную частоту оценить сложно, потому что многие пациентки лечатся самостоятельно, а диагноз не всегда подтверждается лабораторно.

Это важно понимать с двух сторон. С одной стороны, молочница распространена, и её не нужно стыдиться. С другой стороны, её распространённость не означает, что любой зуд во влагалище или белые выделения автоматически являются кандидозом. Самодиагностика часто ошибается, потому что похожие симптомы могут быть связаны с другими состояниями, требующими другого лечения.

Какие симптомы бывают при вульвовагинальном кандидозе?

Симптомы вульвовагинального кандидоза обычно связаны с воспалением и раздражением в области вульвы и влагалища. Наиболее частые жалобы:

• зуд во влагалище или в области вульвы;
• жжение во влагалище и в области наружных половых органов;
• покраснение;
• отёк вульвы;
• болезненность или ощущение раздражения;
• дискомфорт или боль во время полового акта;
• наружное жжение при мочеиспускании, особенно если моча попадает на раздражённую кожу вульвы;
• белые густые творожистые выделения;
• трещинки, следы расчёсов или чувствительная кожа в области вульвы.

Выделения не всегда выражены сильно. У одних пациенток главной жалобой являются зуд и жжение, а выделений мало. У других более заметны белые творожистые выделения. Сильный рыбный запах обычно не характерен для кандидоза и чаще заставляет думать о бактериальном вагинозе или другом нарушении микрофлоры влагалища.

Почему возникает вагинальный кандидоз?

Вагинальный кандидоз возникает, когда меняется баланс микрофлоры влагалища или защитные механизмы организма, и Candida начинает чрезмерно размножаться. Не всегда удаётся найти одну чёткую причину, но распространённые факторы риска включают:

• недавний приём антибиотиков;
• беременность;
• гормональные изменения;
• сахарный диабет, особенно если уровень глюкозы недостаточно контролируется;
• ослабление иммунитета;
• приём кортикостероидов или других препаратов, влияющих на иммунную систему;
• предыдущие эпизоды кандидоза;
• местное раздражение, например из-за агрессивных средств интимной гигиены.

Кандидоз не является признаком плохой гигиены. Напротив, чрезмерное мытьё, спринцевание, ароматизированные средства или антисептики могут нарушать естественную защитную среду и усиливать раздражение.

Кандидоз после антибиотиков

Кандидоз после антибиотиков — частая ситуация. Антибиотики предназначены для лечения бактериальных инфекций, но они могут влиять и на нормальную микрофлору влагалища. Если количество лактобактерий уменьшается, Candida может легче размножаться.

Это не означает, что антибиотики не нужно принимать, когда они необходимы. Антибиотики следует принимать именно так, как назначил врач. Если раньше после антибиотиков возникала вагинальная молочница, об этом стоит сказать врачу при следующем назначении антибактериальной терапии.

Вульвовагинальный кандидоз или бактериальный вагиноз?

Кандидоз и бактериальный вагиноз могут вызывать выделения и дискомфорт, но это разные состояния. Кандидоз вызван чрезмерным размножением дрожжевых грибов Candida, а бактериальный вагиноз — это дисбаланс микрофлоры влагалища, при котором уменьшается доля лактобактерий и размножаются другие микроорганизмы.

Эта таблица является ориентировочной. По ней одной нельзя установить диагноз, потому что симптомы могут пересекаться, а иногда одновременно присутствует несколько причин.

От чего ещё нужно отличать вульвовагинальный кандидоз?

Зуд, жжение и выделения могут возникать по разным причинам. Кандидоз нужно отличать от:

• бактериального вагиноза;
• трихомониаза;
• хламидийной инфекции;
• гонореи;
• генитального герпеса;
• инфекции мочевых путей;
• аллергического или раздражительного контактного дерматита;
• атопического дерматита;
• дерматозов вульвы;
• генитоуринарного синдрома менопаузы;
• более редких нарушений микрофлоры влагалища, например цитолитического вагиноза.

Если симптомы появились впервые, длятся долго, повторяются, сопровождаются сильной болью или выглядят нетипично, их не следует лечить только по предположению. Правильный диагноз помогает избежать неподходящей терапии.

Как диагностируют вульвовагинальный кандидоз?

Диагностика начинается с разговора о симптомах: когда они начались, повторяются ли, принимались ли недавно антибиотики, беременна ли пациентка, есть ли сахарный диабет, нарушения иммунитета, новые лекарства, новые средства интимной гигиены или риск инфекций, передающихся половым путём.

Врач может провести гинекологический осмотр и оценить слизистую вульвы и влагалища, характер выделений, покраснение, отёк, трещинки или другие признаки воспаления. В зависимости от ситуации могут потребоваться:

• определение pH влагалища;
• микроскопия выделений;
• KOH-препарат для лучшего выявления дрожжевых грибов;
• посев на Candida;
• молекулярные тесты;
• определение вида Candida при повторяющихся или устойчивых к лечению симптомах;
• обследование на ИППП, если есть соответствующий риск или симптомы.

Типичный эпизод врач часто может оценить относительно просто. Повторяющиеся, тяжёлые или неясные жалобы требуют более тщательной диагностики.

Когда при молочнице нужно обратиться к гинекологу?

К гинекологу нужно обратиться, если:

• симптомы появились впервые;
• неясно, действительно ли это вагинальная молочница;
• симптомы не проходят после лечения;
• симптомы быстро возвращаются;
• возникает три-четыре или больше эпизодов в год;
• пациентка беременна;
• есть сахарный диабет;
• ослаблен иммунитет;
• есть боль в животе, температура или плохое самочувствие;
• есть кровотечение вне менструации;
• появляются язвы, пузырьки или выраженная боль;
• есть риск инфекций, передающихся половым путём;
• выделения имеют выраженный неприятный запах или необычный цвет.

Особенно важно не откладывать обращение за медицинской помощью, если есть сильная боль, температура, боль внизу живота, беременность с выраженными симптомами или подозрение на инфекцию органов малого таза.

Как лечат вульвовагинальный кандидоз?

Лечение вульвовагинального кандидоза зависит от диагноза, выраженности симптомов, беременности, частоты повторений и вида Candida. Цель лечения — уменьшить симптомы и воспаление, а не лечить лабораторную находку без жалоб.

Для лечения используют противогрибковые средства. Это могут быть:

• местные средства в виде вагинальных кремов, свечей, капсул или таблеток;
• наружные средства для уменьшения раздражения вульвы, если их рекомендует врач или фармацевт;
• противогрибковые препараты внутрь, если их назначает врач.

Часто применяются противогрибковые препараты группы азолов, например клотримазол, миконазол или флуконазол. Конкретный препарат, форму и продолжительность лечения выбирают в зависимости от ситуации. В этой статье не указаны индивидуальные дозировки, потому что лечение должно подбираться для конкретной пациентки.

Лечение нужно использовать столько времени, сколько указано, даже если симптомы начали уменьшаться раньше. Если жалобы не проходят или быстро возвращаются, не следует несколько раз подряд повторять одно и то же самолечение. В такой ситуации диагноз нужно уточнить.

Некоторые вагинальные кремы, свечи или капсулы могут иметь масляную основу и временно ослаблять латексные презервативы или диафрагмы. Если во время лечения нужна контрацепция или защита от ИППП, следует прочитать инструкцию к конкретному препарату и проконсультироваться с фармацевтом или врачом.

Когда можно рассматривать безрецептурное лечение?

Безрецептурные противогрибковые средства могут быть уместны только в определённых ситуациях — например, если врач ранее уже подтвердил вульвовагинальный кандидоз и сейчас повторяются очень похожие лёгкие или умеренные симптомы без тревожных признаков.

Самолечение не является хорошим выбором, если симптомы появились впервые, диагноз неясен, пациентка беременна, есть язвы или пузырьки, боль в животе, температура, кровотечение, выраженный неприятный запах, риск ИППП, ослабленный иммунитет или симптомы не проходят после одного курса лечения. В таких случаях безопаснее обратиться к гинекологу.

Острый, тяжёлый и рецидивирующий кандидоз

Пациентке практически важно понимать, что вульвовагинальный кандидоз не одинаков во всех ситуациях. Однократный лёгкий или умеренный эпизод у пациентки, у которой диагноз уже был подтверждён, оценивается иначе, чем первые, тяжёлые, возникшие во время беременности или повторяющиеся симптомы.

При тяжёлом кандидозе могут быть выраженное покраснение, отёк, болезненность, трещинки или более распространённое воспаление вульвы. В такой ситуации короткий курс самолечения может быть не лучшим решением.

При повторяющемся кандидозе особенно важно не полагаться только на знакомое ощущение симптомов. Повторяющееся ощущение “молочницы” может быть связано и с другим видом вагинита, смешанной инфекцией, заболеванием кожи вульвы или видом Candida, который хуже реагирует на обычное лечение.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз означает, что симптомные эпизоды повторяются несколько раз в течение года. В разных рекомендациях порог может немного отличаться, но часто о рецидивирующем кандидозе говорят при трёх или четырёх эпизодах за 12 месяцев.

Рецидивирующий кандидоз требует более внимательного подхода. Важно:

• подтвердить, что симптомы действительно вызваны кандидозом;
• исключить бактериальный вагиноз, ИППП, дерматит и другие причины;
• рассмотреть определение вида Candida;
• оценить возможность non-albicans Candida;
• рассмотреть тестирование чувствительности, если симптомы сохраняются несмотря на лечение;
• оценить сахарный диабет или иммунные факторы, если это клинически обосновано;
• планировать лечение под наблюдением врача.

При рецидивирующем кандидозе врач может выбрать более длительное начальное лечение, а затем поддерживающую терапию. Поддерживающая терапия может помогать контролировать симптомы, но не всегда обеспечивает постоянное излечение.

Non-albicans Candida и симптомы, устойчивые к лечению

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза вызывает Candida albicans, но у части пациенток, особенно при повторяющихся эпизодах, могут участвовать другие виды Candida. Candida glabrata и другие виды non-albicans Candida могут быть труднее заметны при микроскопии и хуже реагировать на обычную терапию азолами.

Если симптомы сохраняются несмотря на лечение, это не означает, что всегда нужно “более сильное” то же самое средство. Возможны другой диагноз, смешанная инфекция, неправильно выбранная терапия, non-albicans Candida или резистентность. В такой ситуации нужна оценка врача.

Кандидоз во время беременности

Кандидоз во время беременности встречается чаще из-за гормональных изменений. Беременной пациентке с зудом, жжением или выделениями из влагалища рекомендуется проконсультироваться с врачом или акушеркой, потому что выбор лечения во время беременности требует особой осторожности.

Самолечение во время беременности не рекомендуется. Похожие симптомы могут вызывать и другие инфекции, которым нужно другое лечение. Обычно во время беременности предпочтение отдают местной терапии, если её назначает врач. Приём противогрибковых препаратов внутрь во время беременности должен оцениваться очень осторожно и только в медицински обоснованных ситуациях.

Передаётся ли молочница половым путём?

Вульвовагинальный кандидоз в большинстве случаев не считается классической инфекцией, передающейся половым путём. Он чаще связан с изменениями микрофлоры влагалища и индивидуальными факторами организма, а не с заражением во время полового контакта.

Однако половой контакт во время активных симптомов может усиливать раздражение, вызывать боль и дискомфорт. Если есть риск ИППП, новые партнёры, необычные выделения, кровотечение, язвы или боль внизу живота, нужна консультация врача и, возможно, обследование на ИППП.

Нужно ли лечить партнёра?

При неосложнённом вульвовагинальном кандидозе лечение партнёра обычно не требуется, если у партнёра нет симптомов.

Если у партнёра есть покраснение головки полового члена, зуд, жжение, раздражение или высыпания, ему следует обратиться к врачу. При повторяющихся жалобах ситуацию нужно оценивать индивидуально.

Может ли кандидоз пройти сам?

Лёгкие жалобы иногда могут уменьшиться без лечения, но это не является надёжным способом подтвердить диагноз. Если симптомы выраженные, повторяются, появились впервые или нетипичны, нужна медицинская оценка.

Неправильное самолечение может задержать диагностику другого заболевания. Особенно внимательно нужно относиться к неприятному запаху, зеленоватым или жёлтым выделениям, кровотечению, язвам, температуре, боли в животе или риску ИППП.

Пробиотики, питание и “натуральные средства”

Пробиотики часто упоминают в связи с микрофлорой влагалища, однако доказательств их эффективности в лечении вульвовагинального кандидоза недостаточно, чтобы они заменяли противогрибковую терапию. Их не следует представлять как надёжное основное лечение.

Изменения питания также не следует описывать как доказанный метод лечения молочницы. Сбалансированное питание и хороший контроль сахарного диабета могут быть важны для общего здоровья, но “диеты против Candida” не должны заменять медицинское лечение.

Особенно не следует вводить во влагалище чеснок, эфирные масла, домашние смеси, йогурт или другие “натуральные” средства. Они могут раздражать слизистую, вызывать ожоги, нарушать влагалищную среду и ухудшать симптомы.

Что делать, если есть подозрение на вульвовагинальный кандидоз?

1. Оцените симптомы: зуд, жжение, выделения, боль, запах, длительность.
2. Если симптомы появились впервые, неясны или выражены, запишитесь к врачу.
3. Избегайте спринцевания, ароматизированных средств и агрессивного мытья.
4. Не используйте повторно тот же противогрибковый препарат, если предыдущий курс не помог.
5. Если недавно принимались антибиотики, сообщите об этом врачу.
6. Во время беременности перед лечением проконсультируйтесь с врачом или акушеркой.
7. Если симптомы повторяются, нужно подтвердить диагноз и оценить вид Candida.

Сколько длится вульвовагинальный кандидоз?

Длительность симптомов зависит от выраженности воспаления, вида Candida, выбранного лечения и индивидуальной ситуации. При подходящем лечении улучшение часто начинается в течение нескольких дней. Однако лечение нужно завершить согласно рекомендациям, даже если зуд и жжение уменьшились раньше.

Если симптомы не проходят, усиливаются или быстро возвращаются после лечения, нужно обратиться к врачу. Это может означать, что диагноз был неверным, есть рецидивирующий кандидоз, участвует non-albicans Candida или нужен другой подход к лечению.

Как снизить риск повторения?

Полностью предотвратить повторение удаётся не всегда, но в некоторых случаях может помочь бережный подход и контроль факторов риска:

• избегать спринцевания;
• не использовать ароматизированные или раздражающие средства интимной гигиены;
• принимать антибиотики только тогда, когда они назначены и действительно необходимы;
• контролировать сахарный диабет, если он есть;
• при повторяющихся эпизодах обращаться к врачу;
• не менять рецептурные лекарства без рекомендации врача;
• сообщать врачу, как часто возникают эпизоды и какие лекарства использовались раньше.

Профилактика не должна превращаться в обвинение пациентки. Кандидоз может повторяться и у пациенток с хорошей гигиеной, без очевидной причины.

Частые мифы о вульвовагинальном кандидозе

Миф: любой зуд во влагалище означает молочницу

Зуд может быть симптомом кандидоза, но его также могут вызывать дерматит, ИППП, инфекция мочевых путей и другие состояния.

Миф: белые выделения всегда означают кандидоз

Выделения могут меняться по гормональным причинам или быть связаны с другими инфекциями. Диагноз не следует основывать только на внешнем виде выделений.

Миф: молочница всегда передаётся половым путём

Вульвовагинальный кандидоз в большинстве случаев не является классической ИППП.

Миф: партнёра всегда нужно лечить

Лечение партнёра обычно не требуется, если у него нет симптомов.

Миф: Candida в анализах всегда нужно лечить

Candida может присутствовать во влагалище без симптомов. Бессимптомную колонизацию обычно не лечат.

Миф: пробиотики лечат вагинальный кандидоз

Пробиотики не должны заменять лечение с доказанной эффективностью.

Миф: если противогрибковое средство не помогло, нужно снова использовать то же самое

Если лечение не помогло, нужно уточнить диагноз, а не автоматически повторять тот же препарат.

Миф: кандидоз возникает из-за плохой гигиены

Кандидоз не является признаком нечистоплотности. Чрезмерное мытьё может усилить раздражение.

Миф: во время беременности молочницу можно лечить как обычно

Во время беременности выбор лечения требует осторожности и желательно должен проводиться под наблюдением врача.

Миф: рецидивирующий кандидоз не нужно обследовать

При повторяющихся эпизодах нужно подтвердить диагноз и оценить другие возможные причины.

Краткое резюме

Вульвовагинальный кандидоз, или вагинальная молочница, — частая причина зуда, жжения, покраснения и выделений из влагалища. Чаще всего он связан с чрезмерным размножением Candida albicans, однако Candida может присутствовать во влагалище и без симптомов болезни.

Симптомы могут напоминать бактериальный вагиноз, инфекции, передающиеся половым путём, инфекцию мочевых путей или заболевания кожи вульвы. Поэтому при первых, повторяющихся, тяжёлых симптомах или симптомах во время беременности нужна консультация врача. Правильный диагноз помогает выбрать подходящее лечение и избежать ненужного самолечения.

Медицинское предупреждение

Информация в этой статье носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача, диагностику или индивидуально назначенное лечение. Если симптомы со стороны влагалища или вульвы появились впервые, повторяются, выражены, возникли во время беременности, не проходят после лечения или сопровождаются температурой, болью внизу живота, кровотечением, язвами, пузырьками, выраженным неприятным запахом или риском инфекций, передающихся половым путём, обратитесь к гинекологу или другому квалифицированному медицинскому специалисту. Если симптомы могут быть связаны с заболеванием кожи, например контактным дерматитом, атопическим дерматитом или дерматозом вульвы, может потребоваться осмотр дерматолога.

Источники и авторитетная медицинская информация

• Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC): рекомендации по диагностике и лечению вульвовагинального кандидоза
• Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC): лечение кандидоза
• Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG): информация для пациентов о вагините
• Британская ассоциация сексуального здоровья и ВИЧ (BASHH): рекомендации по вульвовагинальному кандидозу
• Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG): рекомендации по вагиниту у небеременных пациенток

Автор материала

Дерматолог Dr. med. Даце Буиле