Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ, — это хроническое состояние, при котором содержимое желудка повторно забрасывается обратно в пищевод и вызывает неприятные симптомы или повреждение слизистой оболочки пищевода. Иногда кислотный рефлюкс может возникать и у здоровых людей, например после обильного приема пищи или если лечь вскоре после еды. О заболевании обычно говорят тогда, когда симптомы повторяются, ухудшают самочувствие или повышают риск осложнений.

Наиболее частые симптомы ГЭРБ — изжога, жжение за грудиной, кислый привкус во рту и возвращение пищи или жидкости в рот. Однако рефлюксная болезнь не всегда проявляется только жжением. У части пациентов основными жалобами являются хронический кашель, охриплость, раздражение в горле, ощущение кома в горле или повреждение зубной эмали.

Важно: боль в груди нельзя автоматически считать проявлением рефлюкса. Если боль сильная, сопровождается одышкой, потливостью, слабостью или отдает в руку, плечо, спину или челюсть, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Кратко: самое важное о ГЭРБ

• ГЭРБ возникает, когда содержимое желудка повторно попадает в пищевод.
• Наиболее частые симптомы — изжога, жжение за грудиной и регургитация, то есть обратное поступление желудочного содержимого.
• ГЭРБ может проявляться также кашлем, охриплостью, раздражением в горле или ощущением кома в горле.
• Иногда рефлюкс бывает “тихим” — без выраженной изжоги.
• Изменения образа жизни являются важной частью лечения, но не всегда заменяют лекарства.
• Не существует одной универсальной диеты при рефлюксе для всех пациентов.
• Ингибиторы протонной помпы, например омепразол, пантопразол или эзомепразол, следует принимать правильно и согласно рекомендациям врача или фармацевта.
• Длительное самолечение антацидами, содой или препаратами, снижающими кислотность, нежелательно.
• Затруднение глотания, кровотечение, черный стул, потеря веса или постоянная рвота являются тревожными признаками.
• Нелеченая или тяжелая ГЭРБ иногда может привести к рефлюкс-эзофагиту, сужению пищевода или пищеводу Барретта.

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальный рефлюкс означает обратное поступление содержимого желудка в пищевод. Желудочная кислота и пищеварительные ферменты подходят для расщепления пищи, но слизистая оболочка пищевода не предназначена для длительного контакта с таким содержимым. Поэтому повторный кислотный рефлюкс может раздражать пищевод и вызывать жжение, боль или воспаление.

Между пищеводом и желудком находится нижний пищеводный сфинктер. Он работает как клапан: во время еды пропускает пищу в желудок, а затем помогает предотвратить обратное поступление желудочного содержимого. Если этот механизм ослаблен, расслабляется в неподходящий момент или нарушена анатомия соединения пищевода и желудка, рефлюкс возникает чаще.

Рефлюкс, ГЭРБ, тихий рефлюкс и желчный рефлюкс: в чем разница?

Симптомы ГЭРБ

Типичные симптомы

Наиболее частые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — жжение за грудиной, изжога после еды, кислый или горький привкус во рту, отрыжка, тошнота и ощущение, что пища или жидкость возвращается в рот. Симптомы часто усиливаются после больших приемов пищи или в положении лежа.

Жжение обычно ощущается за грудиной и может подниматься вверх к горлу. У части пациентов оно бывает легким и эпизодическим, у других — частым, выраженным и связанным с ухудшением качества сна.

Нетипичные симптомы

ГЭРБ может проявляться и вне пищевода. Возможные симптомы включают хронический кашель, охриплость, ощущение кома в горле, жжение в горле, неприятный запах изо рта, повреждение зубной эмали и даже симптомы, похожие на астму.

Эти симптомы характерны не только для рефлюкса. Их также могут вызывать аллергия, хронический ринит, астма, перенапряжение голосовых связок, курение, инфекции или другие заболевания.

Когда симптомы могут быть опасными?

Почему возникает ГЭРБ?

ГЭРБ обычно развивается из-за сочетания нескольких факторов. Частые причины и факторы риска включают слабость нижнего пищеводного сфинктера, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, избыточный вес, беременность, курение, большие приемы пищи, еду перед сном, алкоголь и некоторые лекарства.

У некоторых пациентов значение также имеют замедленное опорожнение желудка, повышенная чувствительность пищевода или нарушения защитных механизмов пищевода. Стресс не всегда является прямой причиной ГЭРБ, но он может усиливать восприятие симптомов, влиять на пищевые привычки, сон и чувствительность пищеварительной системы.

Питание при ГЭРБ

Не существует одной универсальной “диеты при рефлюксе”, которая одинаково помогает всем. У части пациентов симптомы усиливают жирные и жареные блюда, шоколад, мята, кофе, алкоголь, цитрусовые, томаты, острые блюда, лук, чеснок или газированные напитки.

Часто помогает:

• меньшие порции;
• регулярное питание 3-4 раза в день;
• отказ от еды за 3-4 часа до сна;
• избегание переедания;
• ограничение алкоголя;
• легкий ужин;
• достаточное количество жидкости в течение дня;
• избегание трудно перевариваемых продуктов и продуктов, усиливающих вздутие живота.

Питание должно быть полноценным, сбалансированным и адаптированным к конкретному человеку.

Как диагностируют ГЭРБ?

Диагностика ГЭРБ начинается с обсуждения симптомов, их частоты, длительности, связи с едой, сном, положением тела, приемом лекарств и образом жизни. Врач также оценивает тревожные признаки и другие возможные причины симптомов.

Диагностический путь

Гастроскопия

Гастроскопия позволяет осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Она помогает выявить рефлюкс-эзофагит, язвы, сужения, пищевод Барретта или другие причины симптомов.

Не всем пациентам с изжогой сразу нужна гастроскопия. Однако она особенно важна при наличии тревожных признаков, длительных симптомах, недостаточном ответе на лечение или подозрении на осложнения.

pH-метрия, импедансометрия и манометрия

pH-метрия пищевода помогает оценить воздействие кислоты на пищевод. Импедансометрия также может помочь выявить некислотный рефлюкс. Манометрия оценивает движения пищевода и работу сфинктеров. Эти исследования обычно нужны не всем, но могут быть важны в неясных, сложных или устойчивых к лечению случаях.

Лечение ГЭРБ

Цель лечения ГЭРБ — уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, заживить воспаление пищевода, если оно есть, и снизить риск осложнений. Лечение следует подбирать с учетом тяжести и частоты симптомов, результатов обследований и факторов риска пациента.

Изменения образа жизни

Частые рекомендации:

• не есть за 3-4 часа до сна;
• есть меньшими порциями;
• снизить избыточный вес, если это актуально;
• приподнять изголовье кровати при ночных симптомах;
• избегать тесной одежды, которая давит на живот;
• отказаться от курения;
• ограничить алкоголь;
• избегать физической нагрузки сразу после еды;
• не ложиться сразу после приема пищи.

При ночном рефлюксе дополнительные подушки под головой помогают не всегда, потому что они могут сгибать тело и повышать давление в животе. Более эффективным может быть приподнимание изголовья кровати или клиновидная опора для верхней части тела.

Антациды и альгинаты

Антациды нейтрализуют желудочную кислоту и могут помогать при кратковременной изжоге. Альгинаты создают механический барьер, который может уменьшать обратное поступление содержимого желудка в пищевод после еды.

Они могут подходить при эпизодических симптомах, но если их нужно принимать часто, следует проконсультироваться с врачом или фармацевтом.

H2-блокаторы

H2-блокаторы уменьшают выработку желудочной кислоты. Они могут помогать в более легких случаях или в отдельных ситуациях, например при ночных симптомах. При более выраженном воспалении пищевода они обычно менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы, или ИПП, — часто применяемые и эффективные препараты для лечения ГЭРБ. К ним относятся омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол и рабепразол.

Они снижают выработку желудочной кислоты, помогают уменьшить симптомы и могут способствовать заживлению воспаления пищевода. Чтобы ИПП действовали правильно, их нужно принимать согласно инструкции к конкретному препарату и рекомендациям врача или фармацевта.

Важно знать:

• ИПП не являются средством мгновенного облегчения жжения, как антациды;
• эффект часто развивается постепенно;
• недостаточный эффект иногда связан с неправильным временем приема;
• длительный прием следует обсудить с врачом;
• не следует самостоятельно увеличивать дозу или комбинировать несколько препаратов.

Прокинетические средства

В некоторых случаях врач может рассмотреть препараты, влияющие на опорожнение желудка или движения пищеварительного тракта. Они не являются универсальным лечением ГЭРБ и должны применяться только после врачебной оценки.

Хирургическое и эндоскопическое лечение

Хирургическое лечение требуется только части пациентов. Его можно рассматривать, если рефлюкс объективно подтвержден, симптомы сохраняются несмотря на правильное лечение, имеется большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пациент не может либо не хочет длительно принимать лекарства.

Одна из наиболее известных операций — фундопликация, цель которой укрепить барьер между желудком и пищеводом. Перед таким решением необходимо тщательное обследование, потому что после операции возможны побочные эффекты, например нарушения глотания, вздутие живота или трудности с отрыжкой.

Что делать, если лекарства от рефлюкса не помогают?

Если симптомы сохраняются, не следует просто увеличивать дозу без рекомендации врача. Нужно оценить:

• правильно ли принимаются лекарства;
• достаточно ли долго они принимались;
• действительно ли симптомы связаны с ГЭРБ;
• нет ли заболевания сердца, желчевыводящих путей, желудка, нарушения моторики пищевода или другой болезни;
• нужна ли гастроскопия, pH-метрия, импедансометрия или консультация гастроэнтеролога.

Особенно внимательно нужно оценивать боль в груди, потому что она может быть проявлением как рефлюкса, так и сердечных заболеваний.

Возможные осложнения ГЭРБ

У большинства пациентов ГЭРБ является контролируемым заболеванием, однако длительный или тяжелый рефлюкс иногда может приводить к осложнениям.

Рефлюкс-эзофагит — это воспаление слизистой оболочки пищевода, которое может вызывать жжение, боль, дискомфорт при глотании и иногда кровотечение.

Сужение пищевода может развиваться из-за длительного воспаления и рубцевания. Оно может проявляться ощущением, что пища застревает, или затруднением глотания.

Пищевод Барретта — это изменения слизистой оболочки нижней части пищевода под влиянием длительного рефлюкса. Это не рак, но у некоторых пациентов повышает риск аденокарциномы пищевода и требует наблюдения.

Симптомы со стороны дыхательных путей и горла могут включать хронический кашель, охриплость, раздражение в горле и жалобы, похожие на астму. Однако всегда нужно оценивать и другие возможные причины.

Повреждение зубной эмали может возникать, если кислое содержимое часто попадает в рот. В таких случаях может быть важным участие как гастроэнтеролога, так и стоматолога.

ГЭРБ в особых ситуациях

ГЭРБ во время беременности

Рефлюкс во время беременности встречается часто. Ему способствуют гормональные изменения и давление растущей матки. Часто помогают меньшие порции, отказ от еды перед сном и изменение положения во время сна. Выбор лекарств во время беременности следует обсудить с врачом, акушеркой или фармацевтом.

ГЭРБ у детей

Проявления рефлюкса у детей могут отличаться от взрослых. У младенцев срыгивание часто является физиологическим, но если есть плохая прибавка веса, трудности с кормлением, повторная рвота, примесь крови или симптомы со стороны дыхания, нужна оценка педиатра.

Ночной рефлюкс

Ночной рефлюкс может нарушать сон и усиливать кашель, охриплость или жжение. Часто помогает более ранний последний прием пищи, ограничение алкоголя вечером, приподнимание изголовья кровати и сон на левом боку.

ГЭРБ у людей с избыточным весом

Избыточный вес повышает давление в брюшной полости и может усиливать рефлюкс. Даже умеренное снижение веса у части пациентов может значительно уменьшить симптомы.

Чего нельзя делать при рефлюксе?

• Не игнорировать боль в груди.
• Не лечиться длительно только содой.
• Не принимать антациды регулярно без консультации врача или фармацевта.
• Не прекращать назначенное врачом лечение без консультации, если симптомы или осложнения выражены.
• Не комбинировать несколько препаратов, снижающих кислотность, без рекомендации специалиста.
• Не полагаться только на диету, если есть затруднение глотания, кровотечение или потеря веса.
• Не считать хронический кашель или охриплость автоматически проявлением рефлюкса.
• Не откладывать консультацию врача, если симптомы прогрессируют.

Распространенные мифы о ГЭРБ

Миф: ГЭРБ всегда означает слишком много желудочной кислоты

На самом деле проблема часто не в количестве кислоты, а в том, что она попадает не туда, куда нужно, — в пищевод.

Миф: если нет изжоги, нет и рефлюкса

У части пациентов рефлюкс проявляется кашлем, охриплостью или раздражением в горле.

Миф: рефлюкс можно вылечить только диетой

Питание может помочь, но части пациентов нужны лекарства или дополнительные обследования.

Миф: кофе, томаты и цитрусовые нужно исключить всем

Универсально запрещенных продуктов нет. Важно наблюдать за индивидуальными провоцирующими факторами.

Миф: ингибиторы протонной помпы всегда опасны

Они могут быть очень полезны при правильном применении. Длительный прием следует обсудить с врачом.

Миф: сода — хорошее длительное лечение

Сода может кратковременно уменьшить кислотность, но не решает причину проблемы и не подходит для регулярного применения.

Миф: боль в груди при рефлюксе никогда не опасна

К боли в груди всегда нужно относиться серьезно, потому что она может быть связана и с заболеваниями сердца.

Миф: гастроскопия нужна всем с изжогой

Не всегда. Необходимость обследования зависит от симптомов, возраста, факторов риска и тревожных признаков.

Миф: ГЭРБ всегда приводит к раку

У большинства пациентов рак не развивается, но длительный рефлюкс у некоторых людей может повышать риск пищевода Барретта.

Миф: операция всегда полностью решает проблему рефлюкса

Операция помогает в отдельных случаях, но подходит не всем и требует тщательной оценки.

Краткое резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — распространенное заболевание, которое в большинстве случаев хорошо контролируется. Она может проявляться изжогой, жжением за грудиной, кислым привкусом во рту, кашлем, охриплостью, раздражением в горле или повреждением зубной эмали.

Лечение обычно начинается с изменения образа жизни и пищевых привычек, но некоторым пациентам нужны препараты, снижающие кислотность, или дополнительные обследования. Самое важное — не откладывать консультацию врача, если симптомы частые, длительные, усиливаются или появляются тревожные признаки.

Правильная диагностика помогает отличить ГЭРБ от других заболеваний и выбрать безопасный, индивидуально подходящий план лечения.

Ссылки и авторитетные источники

• Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK): кислотный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых
• Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK): лечение кислотного рефлюкса и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• MedlinePlus: информация для пациентов о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• Американская коллегия гастроэнтерологии: клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE): рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и диспепсии у взрослых

Автор содержания

Гуна Хавенсоне, врач-специалист по питанию.